Doenças da pele
PSORIASE
Doença de pele bastante freqüente afeta de 1 a 3% da população mundial. Dia 29 de Outubro foi o Dia Nacional de Combate à Psoríase. Atinge homens e mulheres, principalmente na faixa etária entre 20 e 40 anos, mas pode surgir em qualquer fase da vida. Sua causa é desconhecida, mas sabe-se que 30% das pessoas tem uma história familiar positiva.
Não é uma doença infectocontagiosa e não há necessidade de evitar o contato físico com outras pessoas com psoriase.
A forma mais frequente de apresentação é a psoríase em placas, caracterizada pelo surgimento de lesões avermelhadas e descamativas na pele, pode também comprometer as unhas e articulações (psoríase artropatica).
A psoríase costuma começar como uma ou mais pequenas placas que se tornam muito escamosas. É possível que se formem pequenas protuberâncias em redor da área afetada. Apesar de as primeiras placas poderem desaparecer por si só, a seguir podem formar-se outras. Algumas placas podem ter sempre o tamanho da unha do dedo mínimo, mas outras podem estender-se até cobrir grandes superfícies do corpo, adotando uma forma de anel ou espiral.
A psoríase costuma afetar o couro cabeludo, os cotovelos, os joelhos, as costas e as nádegas. A descamação pode ser confundida com caspa grave, mas as placas características da psoríase, que misturam áreas escamosas com outras completamente normais, distinguem-na da caspa. A psoríase também pode aparecer à volta e debaixo das unhas, que aumentam de espessura e se deformam. As sobrancelhas, as axilas, o umbigo e as virilhas também podem ser afetados.
Geralmente, a psoríase só provoca escamação. Nem sequer é frequente a comichão. Quando se curam as zonas cobertas com escamas, a pele adota uma aparência completamente normal e o crescimento do pêlo restabelece-se. A maioria das pessoas com psoríase limitada tem poucas queixas além da escamação, apesar de o aspecto da sua pele poder tornar-se desagradável.
No entanto, há pessoas que sofrem de psoríase extensa (generalizada) ou sentem efeitos graves provocados por esta doença. A artrite psoriática possui sintomas muito semelhantes aos da artrite reumatóide. Em situações muito raras, a psoríase abrange a totalidade do corpo e provoca uma dermatite esfoliativa, na qual toda a pele se inflama. Esta forma de psoríase é grave porque, tal como uma queimadura, impede que a pele cumpra a função de barreira protetora contra as lesões e a infecção. Noutra forma pouco frequente de psoríase, a psoríase pustulosa, formam-se nódulos grandes e pequenos cheios de pus (pústulas) nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. Em alguns casos estas pústulas espalham-se por todo o corpo.
A psoríase pode surgir sem motivo aparente, ou então derivar de uma queimadura solar grave, de uma irritação da pele, do uso de medicamentos como os betabloqueadores e o lítio. As infecções estreptocócicas (especialmente nas crianças), as contusões e os arranhões também podem estimular a formação de novas camadas.
PSORÍASE X ESTRESSE
A pele e o sistema nervoso estão intimamente ligados visto que têm a mesma origem embrionária. O stress psicológico faz com que o corpo liberte químicos denominados neurotransmissores.
Estes actuam em vários órgãos do corpo, incluindo a pele, desencadeando reações em cascata onde:
- a barreira cutânea se torna menos impermeável, com uma ligeira aceleração da renovação cutânea;
- a pele está sujeita a inflamações;
- o sistema imunitário torna-se mais fraco e não consegue responder de uma forma ideal à inflamação.
Só o stress não é suficiente para desencadear a psoríase, visto esta ser uma condição multifactorial, envolvendo factores genéticos, ambientais e imunológicos.
No entanto, em muitos casos, a psoríase surge após um acontecimento stressante. O stress extremo, como o originado por um acidente ou o falecimento de um ente querido, ou o stress prolongado menos intenso, como o originado por uma situação familiar difícil, divórcio ou um conflito no local de trabalho, são capazes de provocar psoríase e de aumentar as probabilidades de recidivas. Para além disso, a condição em si causa stress, pois a pele desempenha um papel fundamental na comunicação interpessoal. As lesões visíveis, particularmente as das mãos e face, podem prejudicar a própria imagem e originar ansiedade, ou mesmo depressão. Visto que este stress pode provocar crises, cria-se um ciclo vicioso.
TIPOS DE PSORIASE
Psoríase em placa ou vulgar:
É o tipo de psoríase mais comum, correspondendo a cerca de 90% dos casos. São lesões em placas, ovais, distribuídas simetricamente no coro cabeludo, cotovelos, joelho, umbigo e costas. Podem também surgir em mãos, pés e face. As placas são avermelhadas, discretamente elevadas com bordas bem definidas e escamação seca esbranquiçada. As lesões costumam ter de 1 a 10 cm de diâmetro e podem ser múltiplas ou poucas lesões isoladas. As placas costumam ser assintomática, mas alguns pacientes se queixam de comichão.
Psoríase gutata ou eruptiva:
É o segundo tipo mais comum (cerca de 2%) e afecta, sobretudo, crianças e jovens. É a psoríase que se manifesta como microlesões. São múltiplas lesões em forma de gota, menores que 1cm, acometendo geralmente o tronco e parte superior dos membros. As lesões da psoríase gutata surgem abruptamente, geralmente após um quadro de faringite ou amigdalite pela bactéria streptococcus Este tipo de psoríase pode desaparecer para sempre ou ficar apresentando recidivas toda vez que houver crises de faringite, tendo nessa faixa etária um excelente prognóstico.
Psoríase invertida ou flexural:
Nesta psoríase, as lesões surgem predominantemente em áreas de dobras, como axilas, virilhas, glúteos, seios e região genital. É mais comum em pessoas obesas e piora com a fricção e a umidade do suor. A psoríase invertida causa lesões avermelhadas mas sem descamação, sendo muitas vezes confundida com lesões fúngicas ou bacteriana.
Psoríase ungueal:
O acometimento das unhas pela psoríase, seja das mãos como dos pés, pode ocorrer isoladamente ou acompanhada pelas lesões de pele, É bastante frequente, sendo o aparecimento nas unhas das mãos mais comum. As lesões típicas são pequenas depressões (buraquinhos), espessamento e uma tonalidade amarelada das unhas.
Psoríase pustulosa:
A psoríase pustulosa é uma forma incomum que se caracteriza pelo aparecimento rápido de lesões avermelhadas, dolorosas e com pústulas (bolhas com pus) em sua superfície. Existe a forma localizada que se restringe às mãos e aos pés, e uma forma disseminada, a variante mais grave, que se associa a febre, calafrios, prostração e hepatite. Essas lesões apresentam pus, mas são estéreis, ou seja, não estão contaminadas por germes e não são contagiosas.
Psoríase eritrodérmica:
É a forma mais rara de psoríase. Neste tipo ocorre lesões avermelhadas, dolorosas e descamativas difusamente por mais de 80% da superfície corporal. É uma forma grave de psoríase, sendo uma emergência médica, pois a pele toda inflamada perde sua condição de barreira contra germes do meio externo, deixando o paciente exposto a infecções graves.
Artrite psoriática:
O acometimento das articulações com artrite (inflamação das articulações) é uma complicação que ocorre em cerca de 10% dos casos de psoríase. A artrite costuma ocorrer nas mãos ou nos pés e pode ser deformante. A lesão nas unhas costuma ser comum e não existe uma relação entre a gravidade das lesões de pele com o risco de se desenvolver a artrite.
Como já dito, a imensa maioria dos casos se apresenta como psoríase em placa. O quadro costuma ser de uma doença crônica de evolução cíclicas, com períodos de exacerbação alternando com períodos de remissão. 25% dos pacientes apresentam períodos de remissão completa, ficando temporariamente sem lesões. Apesar de ser uma doença sem cura, até 80% dos casos são considerados de gravidade leve ou moderada.
Alguns medicamentos estão associados a exacerbações das lesões de pele, entre eles: propranolol, captopril, anti-inflamatórios e lítio. Estresse, frio, exposição solar excessiva, abuso de álcool e infecções também são fatores que podem exacerbar a doença.
Pacientes com psoríase apresentam maior risco de também terem doenças cardiovasculares, síndrome metabólica, doenças malignas, principalmente linfomase doença inflamatória intestinal.
O diagnóstico é feito clinicamente através da história clínica e do exame das lesões dermatológicas. Em casos atípicos, a biópsia de pele pode ser feita, mas esta é raramente necessária.
TRATAMENTO PSORIASE:
O tratamento da psoríase vai depender do quadro clínico apresentado, podendo variar desde a simples aplicação de medicações tópicas nos casos mais brandos até tratamentos por via oral, subcutâneo ou intravenoso em casos mais graves e extensos.
Não existe uma forma de se acabar definitivamente com a psoríase, mas existe o controle clínico da doença. Se você suspeita de psoríase procure um dermatologista.
Opções em caso de psoríase leve (via tópica)
Corticoídes
Trata-se geralmente da primeira medida tomada pelo médico em caso de psoríase leve. O médico prescreve então cremes ou loções com cortisona e derivados. Observamos que existem diferentes “forças” de corticóides. O seu médico ou farmacêutico lhe informará sobre os cremes à base de cortisona e derivados. Ressaltamos também que não se deve interromper bruscamente a terapia com dermocorticóides, mas diminuir a dose progressivamente.
Derivados da vitamina D3
Utiliza-los em geral, em forma de cremes, loções ou pomadas. Por exemplo, cremes a base de cacitriol, tacalcitol ou de calcipotriol.
Outros tratamentos locais como aqueles a base de alcatrão (bem atuais) ou ainda de ácido salicílico (concentração de 5, 10 ou 25%) da classe dos queratolíticos,em forma de creme ou pomada, que permite suavizar as placas de psoríase (em um primeiro momento).
Opção em caso de psoríase severa (via oral)
A PUVAterapia, que consiste em utilizar um medicamento do tipo psoralene e se expor a ultravioletas A. O psoralene aumenta a receptividade da pele à luz.
Imunossupressores (novos tratamentos da psoríase).
O metotrexato (a ser tomado em forma injetável em s.c. i.m. ou i.v ou em forma de comprimidos). Atenção o metotrexato deve ser tomado uma vez por semana e não todos os dias, pelo menos para as indicações de psoríase e poliartrite reumatóide.
Ressaltamos que o metotrexato é particularmente eficaz em caso de reumatismo psoriásico, pois ele age também sobre a artrite.
A ciclosporina (a ser tomada em geral, em forma de cápsula).
FOTOTERAPIA NA PSORIASE:
Há muito reconhece que a exposição diária, curta, a luz solar pode ajudar a limpar ou melhorar a psoríase em alguns pacientes. Niels Finsen foi o primeiro médico a investigar cientificamente os efeitos terapêuticos da luz solar e usar partes selecionadas do espectro solar na prática clínica. Isso tornou-se conhecido como fototerapia.
A Luz solar contém muitos diferentes comprimentos de onda da luz. Foi durante a primeira parte do século XX que foi reconhecido que para a psoríase a propriedade terapêutica da luz solar foi devido aos comprimentos de onda classificados como à luz ultravioleta (UV).
A luz UV tem propriedades anti-inflamatória, antiproliferativa e imunossupressora. A radiação UV é dividida em UVA (400 – 320 nm), capaz de alcançar a epiderme e derme profunda, UVB (320 – 290 nm), que alcança somente a epiderme, e UVC (290 – 200nm), que não chega a superfície terrestre. Os raios UVA são subdivididos em UVA I (400 – 340 nm) e UVA II (340 – 320 nm), e a faixa de UVB entre 311 e 312 nm e chamada de UVB banda estreita (UVB “narrow band” – UVB NB). O uso deste tipo de UVB no tratamento da psoriase teve inicio na década de 80, quando as primeiras lâmpadas de UVB NB foram desenvolvidas (Philips, Eindhoven, Holanda).
Comprimentos de onda ultravioletas são subdivididos em UVA (380–315 nm) UVB (315–280 nm) e UVC (< 280 nm). Ultravioleta B (UVB) (315–280 nm) é absorvida pela epiderme e tem um efeito benéfico sobre psoríase. Existem dois tipos de lâmpadas UVB: Narrowband UVB (311 para 312 nm) e Broadband (banda larga, ou "FS" digite) UVB (290-320 nm). Banda larga UVB tem mais eritema (vermelhidão da pele) e requer, portanto, menor tempo de exposição, enquanto UVB em banda estreita não inclui o espectro de menos de 300 nanômetros, permitindo que doses muito mais altas sem eritema e, portanto, considerado mais seguro. A lâmpada de banda estreita UVB foi desenvolvida pela Philips iluminação especificamente para coincidir com o espectro de ação da psoríase, com um pico de emissão afiada em 311nm, ter aumentado eficácia comparada às lâmpadas de banda larga. Exposição a UVB várias vezes por semana, durante várias semanas pode ajudar as pessoas a atingir uma remissão de psoríase. Às vezes é necessário continuar os tratamentos uma vez por semana como manutenção, ou a doença retornará.
Utilizadas no tratamento de formas moderada e grave da psoríase, e vem sendo comprovada a efetividade de ambas as terapias.Dessa forma a seleção entre uma ou outra modalidade de fototerapia deve basear-se em outros fatores alem da eficácia, incluindo segurança, resposta previa ao tratamento, gravidade da psoríase e adesão ao tratamento.
Biológicos na psoriase (também chamados de bioterapêuticos ou imunológicos)
A psoríase é uma doença inflamatória crónica, imunológica, multissistémica, mediada por linfócitos T, que afecta aproximadamente 1-3% da população geral, com importante impacto na qualidade de vida dos doentes. A artrite psoriática, doença cardiovascular, obesidade, hipertensão e dislipidemia são algumas das co-morbilidades desta doença. A psoríase moderada a grave afecta cerca de 30% dos doentes e obriga a tratamento com agentes sistémicos a longo prazo, de forma a induzir e manter remissão. Os tratamentos sistémicos convencionais incluem a ciclosporina, metotrexato, acitretina e foto(quimio)terapia, que demonstraram serem eficazes, mas com um risco de toxicidade que impede o seu uso prolongado e continuado.
Nos últimos 20 anos, têm-se observado grandes avanços no conhecimento da patogénese da psoríase. A ideia de uma doença dos queratinócitos foi abandonada e é atualmente aceite tratar-se de uma doença mediada por linfócitos T. Este conhecimento sobre a imunopatogenia da doença permitiu o aparecimento de novas terapêuticas que actuam selectivamente em células ou moléculas importantes na indução e manutenção da doença. Estes tratamentos, chamados de agentes biológicos, são produzidos por biologia molecular e podem ser citoquinas, anticorpos ou proteínas de fusão. Podem actuar a nível das células apresentadoras de antigénios inibindo a sua migração para os gânglios linfáticos, dos linfócitos T, inibindo a sua activação, migração e diferenciação e, ainda, no bloqueio decitoquinas pró-inflamatórias como o TNF-α.
Além da eficácia observada, uma das grandes vantagens destes agentes é o seu perfil de segurança com a ausência de toxidade em órgãos alvos, nomeadamente de nefro ou hepatotoxicidade, característica dos tratamentos sistémicos convencionais (ciclosporina e metotrexato, respectivamente). As terapêuticas biológicas podem ser divididas em dois grupos: moduladores de citoquinas (inibidores do TNF- α: etanercept, infliximab e adalimumab) e moduladores de células T (efalizumab e alefacept).
Critérios de Elegibilidade
Para serem considerados elegíveis para tratamento com agentes biológicos, os doentes devem apresentar doença moderada a grave, definida pela pontuação superior a dez em qualquer um dos três índices de avaliação de gravidade da doença, PASI (Psoriasis Area Severity Índex), BSA(Body Surface Area) e DLQI (Dermatology Quality Life Índex) durante seis meses e pelo menos uma das seguintes situações clínicas: risco elevado de toxicidade, intolerância e/ou contra-indicação ou ausência de resposta a tratamento sistémico convencional ou doença grave só controlável em regime de internamento. Em circunstâncias excepcionais (por exemplo, psoríase palmo-plantar incapacitante) os doentes sem doença grave, definida pelos índices de gravidade, poderão ser considerados para tratamento com agente biológico.
Psoriase recalcitrante,Intolerancia ou fracasso a terapia sistemica frequente,Contra-indicação a terapia sistemica classica,Pacientes com grave deterioração da qualidade de vida e/ou incapacidade fisica ou psicossocial, Artrite psoriasica, especialmente nos casos com destruicao articular.
IMPORTANTE: Procure o seu dermatologista para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios.
Fonte: Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, Van Voorhees AS, Leonardi CL, Gordon KB, Lebwohl M, Koo JY, Elmets CA, Korman NJ, Beutner KR, Bhushan R (maio de 2008).
